纪尧峰医生的科普号

低温等离子治疗鼾症的手术，为鼾症患儿提供了一种微创技术，这种手术方法能有效保护粘膜，避免破坏生理免疫能力，更容易让患者特别是孩子接受。原理：等离子系统是通过导电介质（氯化钠溶液或细胞液中的电解质）在电

1、首先要告知的是体温的问题。术后前5-7天体温有可能波动，特别是扁桃体和（或）腺样体特别大的，术后创面就大，容易出现术后吸收热，不超过38.5°C，不用特殊处理，可以物理降温或者多饮水；还有不愿意吃

儿童在生长、发育、代谢、呼吸生理、睡眠觉醒节律等方面与成人有很大的差异，部分有睡眠打呼征象，但在病因学、临床表现、诊断标准和治疗效果等方面亦有一定的特殊性。儿童睡眠相关性呼吸紊乱分为单纯性打鼾、阻塞性

小耳畸形（外耳道闭锁）的手术相关问题手术时机：耳朵再造手术时机很重要，是获得理想手术效果主要的决定因素之一。外耳郭再造最早手术年龄可以在6周岁左右，但身高要1.2米以上，这是耳朵再造的最低要求，但不能算是最好的年龄。综合肋软骨发育、耳朵发育以及心理发育等因素9岁、10岁、11岁是最好的耳朵再造年龄。年龄过小，因其自体肋软骨发育小、薄、软，给耳廓软骨支架的制作带来影响，从而影响最终的手术效果，而且过早的手术就需要切取更多的肋软骨，负重的肋软骨多取一根发生胸廓变形的几率和程度都比年龄大可以少取一根软骨的高和重。虽然我们已经解决了高龄病人的耳朵再造技术，但最好不要等年龄过大再来手术，随着年龄的增大，肋软骨的质地也会发生改变，甚至变黄变脆，增加了耳朵软骨支架的制作难度。手术方法：耳朵再造通常需要2～3次手术。具体的方法有两种，大部分病人可以采用第一种方法。一种叫做Brent法，Brent是个美国医生，后来日本的Nagata(永田)医生做了比较大的技术改进，这种方法在全球范围内应用最多、最普遍。这种方法不需要皮肤扩张。这种方法一般2次手术，第一次手术取肋软骨，直接将肋软骨雕刻的耳支架植入耳后的皮肤下，耳朵再造手术这次最关键。第二次手术把耳朵立起来。如做第三次可以修得更美观。每次手术需要10天左右时间，每次手术之间间隔4-6个月。这种方法造的耳朵薄、轮廓清晰、手术疤痕小，而且方法简便、安全性高、每次的治疗时间短、病人的痛苦小。这种方法适合畸形耳朵皮肤丰富、畸形耳朵后方的皮肤松、面积大的病人，而且对于有这种条件的病人我们首选这种方法。另一种是皮肤扩张法，手术一般要3次。第一次手术在残耳后乳突区埋置一个50～80ml水囊（即皮肤软组织扩张器），住院时间约4天左右。手术后7天开始注入生理盐水，隔天注水一次，注满50～80ml生理盐水约需1个月，注水完成后休养1个月再来医院行第二次手术。第二次手术取出扩张器，切取自体肋软骨根据健侧的耳朵大小雕刻耳支架进行耳廓再造，住院时间约10天左右；部分患者在二次术后3～6个月可对再造耳进行进一步修整，住院时间约7－10天左右。这种方法虽然治疗时间长，病人痛苦相对较大，但对于耳朵后面皮肤小、皮肤厚的病人最好选用皮肤扩张的方法。耳朵再造方法的选择关键是病人的自身条件，适合病人的方法就是能够获得最好效果的方法。耳道和听力手术：一定要在耳朵外形再造完成后再做，9岁左右才能做。一般单侧畸形手术意义不大。面部畸形矫正：对于伴有面部畸形的病人可以施行矫正手术，一般需要2次完成，通常可以与耳朵再造同时完成，这样可以节省治疗时间和费用。治疗费用：耳朵再造：手术要2－3期完成，费用3万左右。面部畸形矫正：手术2次，费用 2.5万。耳道听力重建：手术1次，费用2-10万。

鼻出血又称“鼻衄”，是由全身或局部疾病所表现的一个特殊体征，是耳鼻喉科常见的急诊之一。一年四季均可发病，在气候干燥时发病更多。尤其是小儿发病较多。小儿鼻出血很可能是挖鼻、鼻腔异物或急性传染病、高热、血液病等引起，鼻出血一般多为单侧，量少的反复涕中带有血丝，量多的可以由单侧的鼻孔涌出，也可以从另一侧鼻孔和口中同时流出，若将血液咽下，则可发生呕血。如出现过多，可以发生休克（面色苍白、出冷汗、脉搏快而弱、血压降低对）。[家庭自我诊查要点]鼻出血很容易诊断，但因为鼻子位于脸中部，眼睁挣看着血流出来，往往让人惊慌失措或处理不当而延误治疗。出血量少可自行止血，出血量多时应立即到医院诊治。[治疗方法]首先在查明出血部位的前提下，采取有效措施止住鼻出血，避免继续失血，无论何种原因的鼻出血，可在前额部、鼻部及颈部作冷敷，使血管收缩，对止血有一定的效果。口中有血时应尽量吐出，不要咽下，以免刺激胃部引起恶心呕吐。全身应用止血药物，补充维生素。 中医科中药滴鼻油，点鼻可以湿润鼻腔，预防干燥。[家庭护理及预防]对于大多数发生鼻中隔前下方易出血区的鼻出血，可以用拇指和食指紧捏住两侧鼻翼或使用消毒棉花在上面滴药（0.5％麻黄素）放入鼻腔内压迫，同时将头部略向下、向前低下，最多10分钟就可达到止血目的。在炎夏和秋冬气候干燥应多吃水果和青草，室内要保持一定的湿度。[诊治误区]在鼻出血时，最好不要仰头或仰卧，这样鼻内血液向后流至口咽部，看起来好象鼻出血“少了”或“不流了”，其实，血都经后鼻孔流到口咽部而咽到胃里去了，这种假象容易使人失去警惕而耽误治疗，如发生休克可危急生命。

以下内容主要参考国内最权威的中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会最新修订的2015年版变应性鼻炎诊断和治疗指南，为了便于家长理解，我将部分内容浓缩并尽可能用通俗易懂的语言表达，如有偏差，以2016年1月中华耳鼻咽喉头颈外科杂志公布的指南为准。（“变应性鼻炎”我们习惯称之为“过敏性鼻炎”，“变应原”就是指“过敏原”）请家长耐心读懂本科普文章，权威指南加上我个人经验总结，相信一定会让您受益匪浅。儿童过敏性鼻炎（AR）是耳鼻喉科的一个常见病，分为常年性和季节性变应性鼻炎（即“花粉症”），发病与遗传因素、环境因素和变应原的暴露有关，两者在治疗上无太大的区别。2008-2009年在北京、重庆和广州市以0-14岁儿童为对象的问卷调查中，过敏性鼻炎自报患病率分别为14.5%、20.4%和7.8%。病 因1、 遗传因素：部分患儿为家族遗传基因造成过敏体质。2、 环境因素：过敏原分为吸入性和食入性两种。①吸入性过敏原包括尘螨、霉菌、动物皮屑、昆虫和花粉，另外大气污染的颗粒、汽车的尾气，装修材料散发的甲醛虽不是过敏原，但可加重症状。凡是有人居住的地方就有尘螨，毛绒绒玩具、被子、床单、枕头、布沙发、地毯、衣物和空调过滤网都是螨虫藏匿的地方。②食入性过敏原包括牛奶、鱼虾、海鲜、鸡蛋、花生、大豆、面粉、药物。一般以吸入性过敏原居多，患儿具体对哪种过敏，需要家长平常注意，观察患儿在什么情况下容易出现症状，就知道对什么过敏了。临 床 表 现四个典型症状：阵发性喷嚏、流清水样涕、鼻痒和鼻塞。另外可伴有眼部症状：眼痒、流泪、眼红和灼热感。喷嚏往往以晨起最严重，清水样涕倒流可引发咳嗽、清嗓子，鼻塞可随体位变动而改变，向左侧卧左侧塞，右侧卧右侧塞。前鼻镜检查见双侧鼻粘膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。如合并感染，则粘膜充血，双侧下鼻甲暗红分泌物呈粘脓性或脓性。病史长症状反复发作又控制不良患儿，可见鼻甲息肉样变和粘膜肥厚。此外，可以做以下检查确定诊断：①皮肤点刺试验（就是将少量高度纯化的致敏原液体滴于患儿前臂、再用无痛点刺针轻轻刺入皮肤表层），此法具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，临床常用，要求检查前1周停服抗组胺药（例如氯雷他定等）。②血清特异性IgE检测（抽血检查，不需停药），③鼻粘膜激发试验（现在临床上一般很少做）。有些患儿主要症状是发作性喷嚏、大量清涕，但过敏原检测阴性，血常规检查嗜酸粒细胞数正常，则为血管运动性鼻炎，病因主要包括冷空气、强烈气味、体育运动等，对症治疗上与过敏性鼻炎差不多。儿童过敏性鼻炎可导致以下并发症：①过敏性鼻窦炎或鼻息肉，②上气道咳嗽综合征，③过敏性结膜炎，④分泌性中耳炎，⑤支气管哮喘。⑥阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。治 疗主要治疗方法是药物治疗和过敏原特异性免疫治疗（即脱敏治疗）。本病虽然目前尚不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患儿的各种症状可得到良好控制，并显著改善生活质量。一、药物治疗（考虑家长接受程度，以下只列出最常用的药物）一线用药（推荐使用）：鼻用糖皮质激素，鼻用或口服抗组胺药，口服白三烯受体拮抗剂。二线用药（酌情使用）：鼻用减充血剂等。此外还有中药、鼻腔冲洗。鼻用糖皮质激素包括：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德。一般每天喷鼻1－2次，疗程不少于2周；最好早晨使用，早晨喷激素类药物与体内激素分泌时间相对一致，可以大大减少副作用。对于中－重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。其对AR患儿所有鼻部症状均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。其安全性和耐受性良好，有研究报道，疗程一年对儿童的生长发育总体上无显著影响。鼻用抗组胺药包括：氮卓斯汀、左卡巴斯汀。一般每天用药2次，疗程不少于2周。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞的缓解。有研究显示，在中－重度AR的治疗中，鼻用抗组胺药和鼻用糖皮质激素联合治疗起效快、疗效好。口服第二代抗组胺药包括：左西替利嗪、西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定。一般每天服用1次，疗程不少于2周。具有良好的安全性，起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。口服抗白三烯药包括：孟鲁司特。每天用药一次，晚上睡前口服，疗程4周以上。其安全性和耐受性良好，能有效缓解鼻部和眼部症状，对鼻塞的改善优于第二代口服抗组胺药，与后者联合使用，疗效更佳。鼻用减充血剂包括：赛洛唑啉、羟甲唑啉、麻黄素（儿童不用）。酌情使用！严格控制使用次数及疗程，一般每天喷鼻2－3次，连续用药不超过7天，如确需继续使用应停3天后再用，仍不超过一周。仅适应于过敏性或急性鼻炎发作，鼻甲高度水肿导致鼻腔完全堵塞或鼻窦炎患儿，目的是收缩鼻腔粘膜血管，利于鼻腔或鼻窦内鼻涕排出，可快速缓解鼻塞，但对AR的其他症状无明显改善作用。疗程过长或用药过频可导致反跳性鼻塞，易发生药物性鼻炎。2岁以内患儿禁用。中药：研究显示，中草药对改善常年性、持续性AR的鼻部症状有效，且安全性良好。鼻腔冲洗：使用生理性海（盐）水，可清除鼻内刺激物、过敏原和炎性分泌物，减轻鼻粘膜水肿，改善粘液纤毛清除功能。二、手术治疗手术的疗效一直不理想，而且18岁以下的儿童为禁忌证。三、免疫治疗（俗称脱敏治疗）变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。该疗法给予患儿变应原提取物（例如粉尘螨滴剂，属于一种治疗性疫苗），以诱导机体实现免疫耐受。临床常用的方法：舌下含服法（舌下免疫治疗）和皮下注射法（皮下免疫治疗），两种方法各有利弊，前者副作用小，安全性高，疗效据统计与后者相差无几，目前多采用舌下含服法。临床诊断明确的AR患者即可以采用免疫治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件。世界变态反应组织意见书认为，舌下免疫治疗对患者年龄没有具体限定，但国内建议适用于3岁以上人群。舌下免疫治疗经口腔粘膜给予药物，其治疗操作相对简便，安全性和耐受性良好，可以通过医生的指导在家中自行用药。舌下免疫治疗的局部反应主要为舌下瘙痒、红肿等，另外可因吞咽药物后发生腹痛、腹泻等，一般24小时内自行消退，不影响治疗。如果局部反应连续发生，提示治疗剂量过大，需考虑减量并予以局部对症处理。全身不良反应发生率低，严重程度轻，分为四级，其中轻度为局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘，最严重后果可出现过敏性休克。据报道，接受治疗的患者中，万分之5.6的患者出现全身反应，每10万次舌下给药仅出现1.4次严重不良反应。舌下免疫治疗临床应用至今，国内外尚无导致死亡的病例报告。国内皮下免疫治疗的全身反应发生率为万分之47。不良反应的处理：轻度局部反应一般无需处理，也可酌情使用口服抗组胺药。如果出现的全身反应属于轻－中度，经对症处理后，可继续进行免疫治疗，但需调整剂量。健 康 教 育AR目前尚无法根治，其治疗目标是达到并维持临床控制。监护人应正确理解AR的发作因素和临床特点、对学习能力、生活质量及下呼吸道的影响（尤其是可诱发哮喘），从而增强治疗依从性。对于尘螨过敏的患儿，应保持室内清洁，空气流通，勤晒被褥，空调过滤网定期清洗，远离毛绒玩具和宠物，不用地毯，不穿带毛的衣服，季节交替时橱柜内的衣物应晾晒后再穿。对于花粉过敏呈季节性发病的患儿，在花粉播散前2周左右，可采用抗组胺药和鼻用糖皮质激素进行预防性治疗。附件一：脱敏治疗相关问题国内目前免疫治疗（以下称为脱敏治疗）可供临床使用的舌下含服标准化变应原疫苗仅有粉尘螨滴剂一种（从尘螨提炼的活性蛋白，味道微甜），依剂量由小到大分为1，2，3，4，5号；1－3号为递增量，4和5号为维持量，儿童一般4岁以上开始脱敏治疗，不使用5号。以下谈谈儿童使用粉尘螨滴剂的一些具体问题。1、怎样进行舌下脱敏治疗？一般建议在过敏症状最轻微时开始治疗，在医师指导下使用，滴于舌下，含1分钟后吞服。每日一次，建议晚上的同一时间用药，服药十分钟后可以正常饮水或进食。如先服用其他药物，应漱口后服用。脱敏治疗起效较慢（一般为3个月以上），前期一般使用3－6月，如果有效，则可以继续使用4号，疗程为2－3年，疗程越长脱敏效果越巩固。一般前期建议患儿同时使用药物治疗，后续逐步递减，直至单纯的脱敏治疗，在这期间，如果AR症状再发作，则需再使用药物治疗。2、脱敏治疗期间能接种疫苗吗？据报道，国内外临床大量用药实践验证，脱敏治疗不影响儿童接种疫苗的效果。但是有些疫苗接种后会让少数患儿出现体温变化或精神萎靡，可让患儿在接种前一天停药，接种当天观察一天，如果没有出现异常，次日可以继续用药。如果出现体温不正常，建议体温正常后再继续治疗。3、什么情况下需要暂时停药？患儿发热或者哮喘发作时应停药，待上述症状消失后才能重新用药。如果只是感冒或腹泻，则无需停药，同时可以治疗感冒。4、出现不良反应如何处理？少数患儿会出现皮疹、荨麻疹，个别患儿可能诱发轻度哮喘，建议加用对症药物，或者改变用药进程。在递增期出现，则1号2号3号各用二周，增加一倍的递增期。在维持期出现，则4号1滴1周，然后4号2滴1周，最后4号3滴维持治疗。（注意：前期治疗越是出现不耐受（即出现局部或全身反应）的，越是敏感的患儿，愈后效果往往越好。）5、如何区分药物不耐受还是效果不佳？不耐受（即出现局部或全身反应）：用药到某一个阶段，出现过敏症状加重（未改变生活环境或未发生呼吸道炎症），一般都是出现在递增期，建议减量，延长递增期或加用对症药物。如在维持剂量出现，可减至4号2滴或1滴。效果不佳：用药超过3个月，改善不明显。建议增加剂量，可尝试用4号4滴维持。6、因故停药后怎样继续疗程？停药超过2周，不论是在递增期还是维持期停药的，均重新开始脱敏（即再用一次1-3号）。在维持期，停药在3天以内，无需改变剂量；在1周以内，先用4号1滴3天，再2滴3天，之后恢复3滴维持；停药在2周以内，先用4号1滴1周，再用2滴1周，之后恢复3滴维持。在递增期，停药在1周以内，递减3级，比如2号4滴后停药4天，递减到2号1滴开始递增；停药在1周以上，重新开始。7、怎样结束脱敏治疗？方法一：到2－3年后，直接结束。方法二：到2－3年后，逐步拉长用药间隔，2-3天用一次维持剂量至一周用一次，最后坚持2周用一次。（国外建议终身脱敏）8、如何判断脱敏治疗有无效果？如果使用后过敏症状发作程度较以前减轻，或者发作间隔延长、次数减少，则为有效。最终疗效评价，应在使用脱敏治疗且连续治疗2年后进行。9、费用：目前我院4号102元一瓶，大概可以用2周，患儿一年大概需要2500元左右。附件二：如何使用鼻喷雾剂？喷鼻具体方法：①患儿取直立位（坐或站），头稍向后仰，将喷头放入鼻腔深约1厘米（以超过鼻翼为准），然后喷头向外斜约15－30度（方向约对着同侧眼睛的内侧眼角）。②喷药前将瓶子摇晃几下，按压喷剂时听到“嗤”的声音，才能确定有药水喷出。③使用生理性海水，是为了清洗鼻涕，喷后部分生理性海水会连同鼻涕一起流出来，随后用手反复捏鼻翼十多次，然后按压住一侧鼻腔，教患儿轻轻擤出另一侧鼻腔内鼻涕，如果还有鼻涕，可反复如此进行多次。④使用鼻用激素或抗组胺药，喷鼻后应轻轻往后吸鼻，可使药物均匀分布于鼻腔。⑤使用鼻用减充血剂（赛洛唑啉或羟甲唑啉），喷后可轻轻擤出鼻涕，但不宜反复多次喷药。各类鼻喷雾剂使用次数及时间激素类：①糠酸莫米松、丙酸氟替卡松：最好早晨使用，如鼻塞比较重，晚上可加1次。②布地奈德：每天2次，晨起1次，睡前1次。抗组胺类：①氮卓斯汀：每天2次，晨起1次，睡前1次。②左卡巴斯汀：每天3次，晨起1次，下午1次，睡前1次。减充血剂（羟甲唑啉或赛洛唑啉）：每天2－3次，必要时使用。生理性海水：一般每天3次，如鼻塞流涕严重，可不限次数和时间。联合用药：激素类与抗组胺类联合使用。如果症状比较严重，两者可早晚一起使用，间隔15－30分钟。如果症状改善，可早晨喷激素类，抗组胺类可以在中午及晚上用或仅晚上使用。 激素类与减充血剂或生理性海水等一起用时，先用赛洛唑啉，等5分钟后再用生理性海水，再等1分钟后用激素类。本文系冼志雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

发表于2013年第4期临床小儿外科杂志 纪尧峰 孙莉 索倩 尹瑞瑞关键词：皮瓣；耳前瘘管；皮肤缺损；儿童先天性耳前瘘管是一种常见的先天性畸形，反复感染者，待感染控制后宜予手术切除。但有一部分反复感染或术后多次复发有较大的瘢痕，手术切除后通常会留下较大的皮肤缺损，不能直接缝合，游离植皮会因伴有皮下组织缺损而使创面凹陷，且有色泽异常[1]。我们采用耳后带蒂皮瓣I期修复儿童耳前瘘管术后皮肤缺损16例，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料2008年06月-2010年2月我科收治的16例先天性耳前瘘管，男9例，女7例；年龄4岁～16岁；病程6月～5年；均为单耳发病，左耳10例，右耳6例，瘘口位于耳轮脚或其稍前下方，耳前见约1.5cm×2 cm～2cm×3cm的瘢痕组织。1.2 手术方法 患者均全麻下手术。采用双梭形切口，在耳前瘘管口周围作一小梭形切口，用眼科剪沿瘘管走行方向游离瘘管，直至显露各分支之末端。如瘘管伸入至耳轮软骨，切除附着处的部分软骨，分层缝合切口，勿留死腔。另于耳前瘢痕组织处，作第二个较大梭形切口，仔细测量耳前皮肤缺损，取蒂部在耳轮上方与耳前皮肤缺损相同大小的皮瓣，旋转至耳前修复其皮肤缺损，分离耳后皮下组织，直接缝合耳后切口，以凡士林油纱布适当加压包扎耳前皮瓣，术后均给予抗感染药物5～7d，术后7d 拆线。2 结果 全部患者手术顺利，无并发症发生。术后皮瓣均顺利成活，无切口裂开及感染，切口I期愈合。该组病例均获随访，随访时间1.5年～4年，无瘘管复发，修复部位皮瓣色泽、质地与周围皮肤相似，未见瘢痕增生，患者均感疗效满意。3 讨论先天性耳前瘘管是临床常见的先天性外耳疾病，只有切除瘘管，清除病变，才能彻底控制感染，根治耳前瘘管[2]。耳前瘘管反复感染及切开排脓换药后周围肉芽及瘢痕组织增生，增大了手术切除范围[3]， 造成局部的软组织缺损。较小的皮肤缺损，可在皮下作潜行分离以减张，间断缝合皮下组织及皮肤。若皮肤缺损较多, 可用凡士林纱布将创面覆盖, 待其自行修复或二期植皮。孙秀芬[4]等认为病变切除满意后，皮肤切口加强缝合或/和手术创面无菌纱布填塞，切口待II期缝合。对于儿童患者，这样会造成极大的痛苦和精神负担。我们采用耳后皮瓣一期修复该缺损，该皮瓣优点：①位于耳后，相对隐蔽，术后瘢痕不明显。同时该区皮肤较松弛，取皮瓣后可直接缝合一般不会引起周围器官移位、变形；②不要求解剖血管，操作简单；③皮瓣与耳前皮肤色泽纹理相似，愈合后外观令人满意[5]；④手术一期修复创面，减少经济负担的同时，可降低患儿的心理创伤何精神压力。同时需要注意以下几点：①用于皮肤缺损较大，难以直接缝合的创面修复；②皮瓣的蒂位于患侧耳轮上方的颞部，皮瓣的长宽比不宜超出3:1；③取皮瓣厚度与耳前软组织缺损深浅相仿；④严防皮瓣转移中发生扭曲或过度牵拉；⑤术后48h皮瓣部位适当加压包扎，以增加皮瓣与创面基底的接触面积，有利于血供的建立，并可预防皮瓣下出现积血及积液，确保皮瓣的存活，而皮蒂处不可加压包扎，以免影响血供；⑥避免使用血管收缩药。 我们认为耳后带蒂皮瓣可为儿童耳前瘘管术后较大的皮肤缺损提供有效的治疗方法，较二期植皮等技术痛苦少、更符合美容要求，值得在儿童患者中应用。参考文献[1] 陈建兵,崔杰,王顺荣,等.皮下筋膜蒂皮瓣修复皮肤缺损47例报告[J].临床小儿外科杂志,2008,7(4):73-74.[2] 于刚,邱丽萍,高运乾.手术治疗较大溃面感染性耳前瘘管最佳时机的选择[J].山东大学基础医学院学报,2003,17(6):327-328． [3] 王奕鸿,刘济生,陈莉莉.耳前瘘管感染期I期手术治疗体会[J].临床误诊误治,2010,23(11):1029-1030.[4] 孙秀芬,谷京城,金月,等.难治性耳前瘘管感染灶的手术治疗[J].辽宁医学院学报,2010,36(6):505-506.[5] 李继红,杨代茂,葛宇倩,等.耳后带蒂皮瓣修复耳前瘘管术后皮肤缺损[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2004,11(6):358.

分泌性中耳炎又名渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、中耳积液、胶耳等近50多个命名，是中耳的非化脓性炎症，系儿童的重要致聋原因之一，对婴幼儿的言语、语言和认知发育有十分明显的影响。发病率有上升趋势，达27％。5岁以下的小儿约70％有过一次中耳炎。由各种原因引起的咽鼓管功能不良、中耳急性炎症治疗不彻底、上呼吸道变态反应、内分泌或免疫功能障碍均可导致本病。中耳炎反复发作应找出病灶及其相关疾病，如鼻、鼻窦、口咽的一些病变，尤其是慢性病灶性感染和阻塞，如腺样体肥大、鼻咽癌、变态反应性鼻炎、慢性鼻窦炎、腭裂、中耳气压伤以及上感和某些急性传染病如流感、麻疹等都可引发中耳积液。[家庭自我诊查要点] 1.感冒后不久出现耳痛、耳闷或耳胀痛。 2.听力障碍隐匿继续，婴幼儿表现对言语反应差，大的儿童则上课时注意力不集中、看电视时须调整大音量。 3.听力测试为传导性耳聋，声阻抗测试为“B”型或“C”型（负压超过150mmHg）。 [治疗方法] 治疗原则是清除中耳积液，改善咽鼓管功能，消除病因。 内科治疗：这是本病的首选疗法，也是最普通的治疗手段。 抗生素，应早期选用有效的抗生素并以足量治疗至积液消失、鼓膜和听力恢复正常为止。平均7～14天。 肾上腺皮质激素，急性期应短程使用。 鼻腔滴药，促进鼻腔和咽鼓管粘膜收缩，有利于中耳通气和引流。如达芬霖。如系变态反应性鼻炎可喷以辅舒良喷鼻剂，每日一次。 中医中药治疗，急性期宜疏风清热、宣肺行气、渗湿通窍。用银花、连翘、桔梗、薄荷、荆芥、黄芩、桑皮、车前子、泽泻、甘草煎水内服。慢性期宜健脾益肺、燥湿化痰、活血通窍。用柴胡、香附、川芎、茯苓、黄芪、赤芍、石菖、白术、甘草。煎水内服。均为每日一剂。 外科治疗： 1.鼓膜穿刺抽液及注药，适合鼓室积液为稀薄者。 2.鼓膜切开置管，经内科疗法2～3个月效果不明显即可考虑鼓膜切开并植入中耳通气管，特别适用胶耳，一般维持3个月以上，可长达1年。 3.鼓膜造孔术：应用激光鼓膜造孔术可延长鼓膜穿刺孔通气时间，有利于中耳病变恢复，又能免除置管、取管的麻烦，减少继发感染的机会。 4.咽鼓管治疗：急性上呼吸道感染消除后，可行咽鼓管吹张，促进咽鼓管开发。 5.病灶切除术：如腺样体刮除术、扁桃体摘除术、鼻中隔矫正术等，伴有腭裂的患儿要及早修补。 [家庭护理及预防] 加强身体锻炼，增强机体抵抗能力，积极预防感冒。分泌性中耳炎病因学说中最突出的几点是感染变态反应、邻近感染病灶、腺样体肥大及咽鼓管功能障碍，针对这几种相关因素，采取有效措施予以控制。 当感冒后患儿听觉较前迟钝或学习成绩减退时，均不应简单责备孩子，而应及早请教耳科医师，当耳镜检查可发现鼓膜内陷、光泽暗、鼓膜肥厚或呈“兰色鼓膜”，早期行声阻抗测试为“B”型即可确诊。 早期积极预防、治疗中耳炎可防止耳聋的发生。 [治诊误区] 行声阻抗测试时，必须彻底清除耳屎，否则测试结果可能为“B”型，造成假阴性结果。 分泌性中耳炎的鼓膜是完整的，不要用滴耳剂。 鼻腔滴药是关键，可改善咽鼓管功能，但家长很容易认为：看耳朵怎么用滴鼻药？而自行停药，导致病情迁延。 对于反复发作中耳炎患儿，无论腺样体是否肥大，都要手术切除以清除病灶。 当鼓室有胶耳时，必须置通气管，否则中耳积液的毒素吸收可导致感应性耳聋，一旦合并感应性耳聋，治疗非常困难。当病情迁延易演变为中耳粘连、鼓室硬化或砧骨长突坏死等不易恢复的病变时，则错过了手术时机，严重影响听力。 当出现感应性耳聋应及早配助听器，避免因听力障碍而丧失语言。 避免使用氨基甙类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等耳毒性抗生素，以防止听力进一步恶化

纪尧峰〔摘要〕 目的：探讨鼓室内注射布地奈德联合沐舒坦治疗儿童分泌性中耳炎的临床疗效。方法：分泌性中耳炎患儿130例随机分为2组。治疗组65例（78耳）给予鼓室内注射布地奈德和沐舒坦；对照组65例（73耳）给予鼓室内注射地塞米松和a-糜蛋白酶,比较2组疗效。结果：2组治疗后骨气导差均较治疗前下降（P＜0.05），治疗组下降优于对照组（P＜0.05）；治疗组总有效率优于对照组（P＜0.05）,复发率低于对照组（P＜0.05）。结论：鼓室内注射布地奈德联合沐舒坦治疗儿童分泌性中耳炎疗效显著，安全性好。〔关键词〕分泌性中耳炎；儿童；鼓室；布地奈德；沐舒坦； 中图分类号：R764.21 文献标识码：A 文章编号：分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是以中耳积液和听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，小儿发病率较高，诊断治疗不及时，易造成听力损失，是常见的致聋原因。清除中耳积液、改善中耳通气引流功能、针对病因治疗为本病的治疗原则[1]。本院应用布地奈德联合沐舒坦鼓室内注射治疗SOM65例，取得满意疗效，报道如下：1 资料与方法1. 1 一般资料 2008年1月—2009年1月本院诊治SOM患儿130例，男76例，女54例；年龄5～14岁,平均11.3岁；病程3个月～2年,平均6.3个月；听力下降130例，耳闷塞感69例，耳内水响、耳鸣24例。耳镜检查见鼓膜内陷，混浊，呈淡红或淡黄色，光锥消失，可见液平面，经鼓膜穿刺后均能抽出黏性液体。纯音测听:平均纯音听阈(pure-tone average， PAT)30～45dBHL,气导>骨导。声导抗检查为“B”型曲线，镫骨肌反射未引出。颞骨高分辨率水平及冠状位CT显示鼓室、鼓窦及乳突气房密度增高,未见局限软组织影。除外耳毒性药物使用史，鼻-鼻窦炎，腺样体肥大，扁桃体肥大等患者。130例患儿随机分为治疗组65例（78耳）和对照组65（73耳），2组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。1.2 方法 2组均给予抗生素口服,盐酸羟甲唑林鼻气雾剂喷鼻。治疗组：常规消毒外耳道，1%地卡因棉片表面麻醉外耳道及鼓膜（不合作者采取全身麻醉），2 mL注射器连接7号穿刺针，选择鼓膜的前下或后下象限穿刺抽液，吸尽带有气泡的液体，拔出针头，从穿刺孔注入适量布地奈德（阿斯利康制药有限公司，5 mg/支，注册证号H20040625）和沐舒坦（勃林格殷格翰药业有限公司，15mg/支，注册证号：H20030351）混合液（1∶1混合）后，患耳保持向上10分钟。1周内无好转或症状反复者于第7天进行第2次鼓室内注射治疗，1次/周,1个月为1疗程。对照组：鼓室内注射地塞米松和a-糜蛋白酶的混合液（2∶5混合）。随访6个月，比较2组疗效。 1.3 疗效判定 痊愈：临床症状消失，对声刺激明显增强，耳镜检查鼓室积液消失，鼓室导抗图为“A”型，镫骨肌反射存在。有效：症状消失或明显减轻，对声刺激增强，鼓膜内陷改善，活动度好，鼓室导抗图为“A”型或“C”型，部分能引出镫骨肌反射。无效：听力不提高，症状改善不明显或无改善，鼓膜内陷活动度差，声导抗图“B”型，以及复发者。总有效率（%）=（痊愈+有效）/总例数×100%。1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0 统计软件进行分析处理，组间比较采用χ2检验及t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结 果治疗过程中所有患者均未发生全身不良反应,亦未见诱发中耳其他病变。2.1 2组疗效比较 治疗结束后1周,2组鼓膜穿刺孔全部闭合,无中耳感染发生。2组疗效比较见表1。表1 2组疗效比较 耳（%）组别耳数痊愈有效无效总有效率（%）治疗组7853（67.9%）23（29.5%）2（2.6%）97.4＊对照组7324（32.9%）27（37.0%）22（30.1%）69.9 注：＊与对照组比较，P<0.052.2 2组治疗前、后骨气导差比较 见表2。 表2 2组治疗前、后骨气导差比较 组别耳数骨气导差（dB）治疗前治疗后治疗组7825.06±3.152.34±1.021）2）对照组7325.17±3.59 11.87±1.641）注：1）与治疗前比较，P＜0.05；2）与对照组比较,P＜0.05。2.3 2组复发率比较 随访6个月，治疗组复发率5.6%（4/78），对照组复发率30.4%（17/73），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2.4 2组不良反应比较 治疗组治疗过程中均未发生全身不良反应,亦未见诱发中耳其他病变。对照组中有1例鼓室内注药半小时后面部出现皮疹，考虑对a-糜蛋白酶过敏，另有1例出现恶心的不适反应。对照组复发17耳，及治疗无效22耳，改为鼓室内注射布地奈德和沐舒坦治疗，3例（5耳）中断治疗失访，余治疗后痊愈11耳，好转18耳，无效5耳（其中有2耳在接受治疗前已为粘连性中耳炎）。3 讨 论引起SOM的原因,目前认为主要与咽鼓管功能障碍、感染[2]、免疫反应等有关。研究[3]结果发现,咽鼓管上皮内具有表面活性物质样的板层结构, 能产生表面活性物质,这种表面活性物质与肺的表面活性物质结构相似，这种表面活性物质的减少可能与分泌性中耳炎的发生有关[1]。咽鼓管黏膜具有呼吸道黏膜的特征,正常情况下,纤毛向鼻咽部方向进行连续单向运动来排出中耳内的分泌物，黏液纤毛输送系统功能障碍也是形成SOM的主要原因[1]。分泌性中耳炎未及时诊治或反复发作迁延不愈,易演变为中耳粘连、鼓室硬化、胆固醇肉芽肿等严重并发症,影响患者听力[4]。中耳积液的毒素长期吸收可致感音性耳聋[5]，一旦合并感音性耳聋，治疗非常困难。布地奈德为新合成的非卤化肾上腺皮质激素，糖皮质激素受体的亲和力约为地塞米松的10倍,局部抗感染作用为地塞米松的1000倍[6]，鼓室内注射后使微小血管收缩，炎性渗出、水肿和毛细血管扩张减轻，炎症细胞向炎症部位移动受到抑制，过敏介质的释放得以阻止，各种过敏介质的活性降低。沐舒坦的有效成分为盐酸氨溴索、盐酸环己醇胺,是公认的呼吸道保护剂，它作用于呼吸道黏膜机制是刺激呼吸道黏膜腺体分泌更易于流动,黏液稀释,黏稠性降低,并且能增加咽鼓管表面活性物质生成和分泌,降低黏液附着力,激活黏液纤毛功能,促进黏液纤毛转运,能明显提高抗生素在相应组织中的浓度,增强抗菌效果。沐舒坦用于治疗分泌性中耳炎,可使中耳分泌物更易于排出[7]。van Heerbeck等[8]报道,增加咽鼓管表面活性物质的浓度,使咽鼓管的主动和被动开放能力提高，提高上皮纤毛运动频率,可促进表面活性物质分泌,稀释分泌物,减低黏稠度,使之易于排出。本研究结果显示，2组治疗后骨气导差均较治疗前下降（P＜0.05），治疗组下降优于对照组（P＜0.05）；治疗组总有效率优于对照组（P＜0.05）,复发率低于对照组（P＜0.05），提示鼓室内注射布地奈德和沐舒坦可使咽鼓管功能恢复正常，恢复中耳的通气和引流，防止纤维粘连，预防其发展为粘连性中耳炎。本研究治疗组均未发生全身不良反应,亦未见诱发中耳其他病变，提示鼓室内注射布地奈德和沐舒坦是有效和安全的。但分泌性中耳炎发病原因复杂，发病机制还不完全明确，仍有部分患者治疗效果差，有待进一步研究。4 参考文献〔1〕黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社, 2000：837-846.〔2〕徐玉珍,刘诗强.上呼吸道感染并发急性中耳炎患儿临床分析[J].实用诊断与治疗杂志,2005,19(7):531-532.〔3〕 杨伟炎,王荣光,孙建和,等.咽鼓管黏膜分泌细胞与表面活性物质样板层体的观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30(4):224-226.〔4〕汪吉宝.对分泌性中耳炎临床工作的几点看法[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(10):435-436.〔5〕倪丽艳，黄加云.小儿分泌性中耳炎12例误诊分析[J].实用诊断与治疗杂志,2000,14(1):34-35.〔6〕卞如濂,唐法娣.呼吸管理学新论[M].北京:人民卫生出版社,2004 :561.〔7〕 石艳凤，张景波. 沐舒坦治疗分泌性中耳炎临床分析[J ]. 中国误诊学杂志. 2009, 9 (22) : 5324-5325. 〔8〕van Heerbeek N, Ingels KJ, Rilkers GT, Zielhuis GA. Therapeutic imp rovement of Eustachian tube function: a review [ J ]. ClinOtolaryngol Allied Sci, 2002, 27 (1) : 50-56.